..................................................................................		Bielsko-Biała dnia .....................
                     imię, nazwisko, lub nazwa instytucji 
 
........................................................................................................
                            adres, tel. kontaktowy
 
.........................................................................................................
            pełnomocnik inwestora
 
..........................................................................................................
             adres, tel. kontaktowy 	

PREZYDENT MIASTA 
BIELSKA - BIAŁEJ
             WYDZIAŁ  URBANISTYKI I  ARCHITEKTURY
 
WNIOSEK O  USTALENIE  WARUNKÓW  ZABUDOWY
 
    dla  inwestycji  polegającej  na :..................................................................................................        ............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 (wybierz: budowa obiektu budowlanego, nadbudowa, przebudowa, rozbudowa lub wykonanie innych robót budowlanych;  zmiana sposobu użytkowania budynku istn. lub jego części -określić z jakiej na jaką funkcję ;  zmiana  zagospodarowania terenu nie wymagająca  pozwolenia na budowę, jeżeli jest to zmiana tymczasowa na okres dłuższy niż 120 dni)
na    terenie   oznaczonym na  dołączonych mapach (zaznaczyć granicę terenu  objętego   wnioskiem oraz sposób planowanego zagospodarowania a dla inwestycji liniowych zaznaczyć przebieg sieci),  

położonym  w  Bielsku - Białej przy ulicy...................................................................................... 
na  działce (-ach)..............................................................................................................................  obręb  ...............................................................................................................................................
stanowiącej (-ych)  własność...........................................................................................................  ...........................................................................................................................................................  ............................................................................................................................................................
/imię, nazwisko, adres właściciela)
CHARAKTERYSTYKA  PLANOWANEJ  INWESTYCJI
1). Funkcja  ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
       Zabudowa mieszkalna: jednorodzinna, (wielorodzinna- podać ilość mieszkańców), zagrodowa,  usługowa, handlowa, produkcyjna, gospodarcza, garażowa, lub inna 
 
2). Zakres rzeczowy robót budowlanych (nie dotyczy budowy nowych obiektów)
.........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................
3)	Charakterystyka  inwestycji 
a)	powierzchnia zabudowy...................dla zmiany sposobu użytk. podać pow.użytkową..................
       b)   powierzchnia sprzedaży (dla obiektów handl.)...........................................................................
c)	wysokość budynku ..............................................................................................................................
d)	ilość kondygnacji nadziemnych ..........................................................................................................
e)	ilość kondygnacji  podziemnych .................................................................................................
f)    geometria  dachu   /  kąt nachylenia  / kierunek osi kalenicy głównej   
      ................................................................................................................................................
e)   ilość miejsc parkingowych na działce własnej  ...................................................
3.1) Charakterystyka inwestycji liniowych (długość, przekrój, materiał) 
        
       .....................................................................................................................................................
3.2) Charakterystyka budowli  np.: maszty, konstrukcje pod reklamy, budowle ziemne,   
       zbiorniki na ścieki, składowiska odpadów itp.
  
       .....................................................................................................................................................
wysokość /  głębokość posadowienia  /  kubatura 
 
4). Istniejące zagospodarowanie terenu sąsiedniego:
a) funkcja zabudowy sąsiedniej (zaznaczyć również na załączniku mapowym) ...................................................................................................................................................................
5).  Dostęp do drogi publicznej (podać nazwę drogi publicznej i na załączonej  mapie określić miejsce włączenia wnioskowanej  działki do drogi publicznej, dla dojazdu pośredniego udokumentować prawo drogi np. aktualny wypis z KW, lub akt notarialny)
 
 .........................................................................................................................................................................     
6). Istniejące uzbrojenie na terenie		Projektowane uzbroj. terenu działki 
działki: 					i zapotrzebowanie w media: (dołączyć wstępne 
zapewnienie dostaw)
      woda  ...............................................		woda.................................................................................
energia elektryczna  ........................		energia elektr. ..................................................................
      kanalizacja sanit...............................		kanalizacja sanit. ..............................................................
      kanalizacja deszcz............................		kanalizacja deszcz. ...........................................................
      gaz  .............................................		gaz..............................................................................
7). Klasa gruntu ...........................wielkość działki...................................... (wg wypisu z rejestru gruntów)  
8). Właściciele działek sąsiednich (imię, nazwisko, adres do korespondencji)
................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
10). DANE CHARAKTERYZUJĄCE WPŁYW INWESTYCJI NA ŚRODOWISKO LUB JEGO WYKORZYSTANIE 
a)  odprowadzenie lub oczyszczanie ścieków  ........................................................................................
       b) unieszkodliwianie odpadów................................................................................................................
       c)czy występuje wycinka drzew i krzewów............................................................................................
       d)czy występuje emisja pyłów ,gazów lub zapachów.............................................................................
       e)czy występuje zagrożenie hałasem.......................................................................................................

 
........................................................
                							         ( czytelny podpis wnioskodawcy)

   Do wniosku należy dołączyć :
1)	1 egzemplarz kopii mapy zasadniczej w obowiązującej skali, obejmującej obszar wnioskowanej działki     /z oryginalną pieczątką/
2)	1 egz. kopii mapy zasadniczej z oznaczeniem: granic terenu objętego wnioskiem, obszaru na który planowana inwestycja będzie oddziaływać, planowanego sposobu zagospodarowania, charakterystyki zabudowy i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia i gabarytów projektowanych obiektów budowlanych, przedstawione w formie opisowej i graficznej 
3)	1 egzemplarz mapy zasadniczej w obowiązującej skali, obejmującej obszar wokół wnioskowanej działki o promieniu 3-krotnej szerokości frontu wnioskowanej działki, nie mniejszej jednak niż 50m w celu przeprowadzenia analizy urbanistycznej zgodnie z art. 61 ust. 1 pkt. 1-5 ustawy z dnia 27.03.2003 o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U.z 2003 nr 89,poz. 717 z późniejszymi zmianami)
4)	1 egz. kopii mapy ewidencyjnej
5)	Kopię ostatecznej decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach o której mowa w art. 71 ustawy z dnia 03 października 2008r o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U z 2008r Nr 199 Poz. 1227) 
6)	Wstępne zapewnienia dostaw projektowanych mediów (woda, kanalizacja sanitarna i deszczowa, energia elektryczna, gaz)    
7)	Wypis z księgi wieczystej lub akt notarialny w celu udokumentowania dostępu do drogi publicznej /w przypadku służebności drogowej/ 
8)	 Imienne pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia Pełnomocnika, opłacone opłatą skarbową  w wys. 17,00 zł 
9)	 Odpis z KRS określający osoby mające prawo do reprezentowania firmy lub organizacji 
10)	Opłatę skarbową w wys. 107,00 zł z wyłączeniem m.in. budownictwa mieszkaniowego,  (opłaty można dokonać w kasie Urzędu lub przelewem na konto: Urząd Miejski w Bielsku-Białej, Wydział Dochodów Budżetowych, PEKAO S.A, Oddział w Bielsku-Białej, nr konta: 86 1240 6960 2735 0555 5555 5555)

Dla inwestycji liniowych i urządzeń infrastruktury technicznej:
1)	Punkty 1, 2, 3, 4 – nie dotyczy
2)	Należy dołączyć 2 egzemplarze mapy zasadniczej oraz ewidencyjnej w obowiązującej skali (w tym jeden egzemplarz z oryginalną pieczątką) obejmujące obszar wnioskowanych działek oraz obszar 30 m wokół sieci, oznaczenie przebiegu sieci i obszaru oddziaływania planowanej inwestycji na środowisko  

 
 
Uwaga : Wszystkie mapy do uzyskania w  Zasobie Geodezyjno-Kartograficznym w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej Pl. Ratuszowy 6, IVp., pok. 402 

 

 

  

 Aktualizacja. 2010.02.01