Bielsko-Biała, dnia....................................................
……..…………….................................................................
imię i nazwisko / nazwa wnioskodawcy
w przypadku firmy NIP/REGON ............................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Adres zamieszkania
...............................................................................................
tel. kontaktowy, e-mail  - podanie informacji jest dobrowolne
Prezydent Miasta Bielska - Białej
Wydział Geodezji i Kartografii
plac Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała

WNIOSEK
o wydanie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości

Na podstawie art. 96 ust. 1 i art. 97 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (t. j. Dz.U. z 2018 r. poz. 2204 ze zm.), wnoszę o wydanie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości oznaczonej jako działka/i................................................................, objętej KW ....................................., obręb ewidencyjny  ..................................................., położonej w Bielsku-Białej.
Cel podziału (wypełnić odpowiednio pkt 1 lub pkt 2):
1) Projekt podziału nieruchomości został zaopiniowany w Wydziale Urbanistyki i Architektury (postanowienie/ opinia znak ..................................... z dnia ...................)
2) Projekt podziału nieruchomości sporządzony został w oparciu o przepisy art. 95 ustawy o gospodarce nieruchomościami, w celu: ........................................................................................................................................
(należy podać cel podziału zgodnie z treścią art.95 powołanej wyżej ustawy – patrz tekst na odwrocie wniosku).
Informacja o dostępie do drogi publicznej:
Prawny dostęp do drogi publicznej dla wydzielanych działek jest zapewniony
od ul. ………………………………………………………………………………………..., w sposób.......................................................................................................................
(podać sposób dostępu do drogi publicznej: bezpośredni/pośredni przez jakie działki).
....................................................................
Podpis wnioskodawcy
Jednocześnie wnoszę dla dzielonej nieruchomości o dokonanie zmian w ewidencji gruntów i budynków dotyczących budynków i użytków gruntowych wykazanych w dokumentacji dotyczącej przedmiotowego podziału, przyjętej do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.
....................................................................
Podpis wnioskodawcy
Załączniki verte!

Załączniki:
1.	Mapa z projektem podziału (......... szt.)- minimum egzemplarzy ( ilość stron postępowania + 3 egz.) z klauzulą przyjęcia do zasobu MODGiK,
2.	Aktualny dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości,
3.	W przypadku gdy dzielona nieruchomość jest wpisana do rejestru zabytków - pozytywną opinię lub pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków- zgodnie z art. 96 ust. 1a,
4.	Wstępny projekt podziału,
5.	Protokół z przyjęcia granic nieruchomości,
6.	Wykaz zmian gruntowych,
7.	Wykaz synchronizacyjny, jeżeli oznaczenie działek gruntu w katastrze nieruchomości jest inne niż w księdze wieczystej,
8.	Pełnomocnictwo właściciela do reprezentowania w postępowaniu podziałowym (ewentualnie).

Dodatkowe informacje:
Podział nieruchomości może się wiązać z ustanowieniem opłaty adiacenckiej zgodnie z art. 98a ww. ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami.
Art. 95 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami
Niezależnie od ustaleń planu miejscowego, a w przypadku braku planu niezależnie od decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, podział nieruchomości może nastąpić w celu:
1)   zniesienia współwłasności nieruchomości zabudowanej co najmniej dwoma budynkami, wzniesionymi na podstawie pozwolenia na budowę, jeżeli podział ma polegać na wydzieleniu dla poszczególnych współwłaścicieli, wskazanych we wspólnym wniosku, budynków wraz z działkami gruntu niezbędnymi do prawidłowego korzystania z tych budynków;
2)   wydzielenia działki budowlanej, jeżeli budynek został wzniesiony na tej działce przez samoistnego posiadacza w dobrej wierze;
3)   wydzielenia części nieruchomości, której własność lub użytkowanie wieczyste zostały nabyte z mocy prawa;
4)   realizacji roszczeń do części nieruchomości, wynikających z przepisów niniejszej ustawy lub z odrębnych ustaw;
5)   realizacji przepisów dotyczących przekształceń własnościowych albo likwidacji przedsiębiorstw państwowych lub samorządowych;
6)   wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o ustaleniu lokalizacji drogi publicznej;
6a)  wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o ustaleniu lokalizacji linii kolejowej;
6b)   wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o zezwoleniu na realizację inwestycji w zakresie lotniska użytku publicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 12 lutego 2009 r. o szczególnych zasadach przygotowania i realizacji inwestycji w zakresie lotnisk użytku publicznego albo decyzją o ustaleniu lokalizacji inwestycji w zakresie CPK w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o Centralnym Porcie Komunikacyjnym;
6c)  wydzielenia części nieruchomości objętej decyzją o pozwoleniu na realizację inwestycji w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 8 lipca 2010 r. o szczególnych zasadach przygotowania do realizacji inwestycji w zakresie budowli przeciwpowodziowych;
7)   wydzielenia działki budowlanej niezbędnej do korzystania z budynku mieszkalnego;
8)   wydzielenia działek gruntu na terenach zamkniętych.

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informuję na podstawie art. 13 ust.1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., nr 119, s.1), zwane dalej w skrócie "RODO":
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może Pani/Pan skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
a.	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl
b.	pisemnie na adres siedziby Administratora
c.	telefonicznie: 33 497 17 21.
3.	Przetwarzanie danych odbywa się w związku ze złożeniem przez Panią/Pana wniosku o wydanie decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości w trybie ustawy o gospodarce nieruchomościami.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie dla spełnienia celu, o którym mowa w pkt.3. i zostaną usunięte po zakończeniu okresu archiwacji dokumentów, w których zostały zawarte. Okres przechowywania danych osobowych wynika z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub przepisów szczególnych.
5.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do:
a.	dostępu do swoich danych osobowych,
b.	sprostowania swoich danych osobowych,
c.	usunięcia swoich danych osobowych,
d.	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
e.	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
f.	do cofnięcia zgody na dalsze przetwarzanie danych osobowych,
g.	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
Skorzystanie z praw zawartych w ppkt: c,d,e,f może uniemożliwić prawidłowe procedowanie w niniejszej sprawie i wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.
6.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.