..............................................................
imię i nazwisko

..............................................................
adres zamieszkania

..............................................................
telefon
	
Bielsko-Biała .....................................

Urząd Miejski  		                        
w Bielsku-Białej
Wydział Ochrony Środowiska i Energii
pl. Ratuszowy 6	
 
WNIOSEK

Wnoszę o zarejestrowanie sprzętu pływającego służącego do amatorskiego połowu ryb.

Dane techniczne: 

rodzaj sprzętu pływającego........................................................................................ 

typ sprzętu (lub z jakiego materiału wykonany)........................................................... 

nr fabryczny..................................................................................................................

długość	...............................  mb , szerokość ...................................................mb 

przeznaczony dla ………………………  osób 

inne dane
........................................................................................................................................

z silnikiem *: doczepnym o mocy do 20 kW
  wbudowanym o mocy ................... kW
bez silnika* (napęd wiosłowy)

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679   z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta
Bielska – Białej z siedzibą w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1.
2.	Z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej można skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych
w następujący sposób:
a.	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl
b.	telefonicznie: 33 4971721
c.	pisemnie na adres administratora.

* nie właściwe skreślić
verte

3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu dokonania rejestracji sprzętu pływającego, służącego do amatorskiego połowu ryb.
4.	Pani/Pana dane osobowe w ramach przeprowadzenia postępowania administracyjnego, o którym mowa w pkt. 3 mogą być udostępniane innym organom administracji.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu o którym mowa w pkt.3. Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie
w celach archiwalnych, przez okres, który zostanie wyznaczony przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej
6.	W okresie, o którym mowa w pkt.3 posiada Pani/Pan prawo do:
a.	dostępu do udostępnionych danych osobowych
b.	sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych
c.	przenoszenia danych
d.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych
e.	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2.
7.	Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem prawnym do realizacji celu,
o którym mowa w pkt. 3.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały decyzji zautomatyzowanego przetwarzania, w tym profilowania.

................................................... 
        podpis wnioskodawcy

opłaty: 	
 za dokument rejestracyjny 17 zł  - ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej; załącznik do w/w ustawy (część II, pkt 21)                                                                          

____ . ____ . ________ r. 			____________________________
data zarejestrowania				nr nadany w rejestrze

____ . ____ . ________ r.  		.....................................................
data odbioru dowodu rejestracyjnego 			podpis

____ . ____ . ________ r.
data wykreślenia z rejestru

OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA ŁODZI 

Zobowiązuję się do utrzymania łodzi o numerze rejestracyjnym
____________________________w stanie zapewniającym bezpieczeństwo 
na wodzie.

____ . ____ . ________ r.			....................................................................
data								podpis