Prezydent Miasta Bielska - Białej

plac Ratuszowy 6
43-300 Bielsko-Biała
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:	
Nazwisko	Imię/imiona	Adres zamieszkania	Dane kontaktowe	

....................................................

....................................................	
...................................................

...................................................	
miejscowość: ,,.....................................................................................

kod pocztowy: .................. ulica ..........................................................

nr domu .............. nr lokalu ...................................................................	
telefon .........................

e-mail ..........................

………………………....	
Nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej	Adres siedziby		

..........................................................................................................

..........................................................................................................	
miejscowość: ........................................................................................

kod pocztowy: .................. ulica ...........................................................

nr domu .............. nr lokalu ..................................................................	
telefon ...................................

e-mail ...................................	
Informacje o położeniu budynku, którego dotyczy wniosek:	
miejscowość	ulica	obręb ewidencyjny	numer działki ewidencyjnej	usytuowanie budynku1	status budynku2	
....................................	.................................	..............................................	........................................	
1. budynek naziemny

2. budynek podziemny	1. budynek istniejący

2. budynek w trakcie budowy

3. budynek prognozowany	
Załącznik:
1.	Kopia mapy3 ......................... w skali .........................., na której kolorem ..................................... wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
Bielsko-Biała, dnia .............20.... r. 											...................................................................
(podpis wnioskodawcy)
___________________________
1	Niepotrzebne skreślić.
2	Właściwe podkreślić.
3	Załącznikiem może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału, topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu zagospodarowania działki lub terenu.

INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informuję na podstawie art. 13 ust.1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 4.05.2016 r., nr 119, s.1), zwane dalej w skrócie "RODO", że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielska-Białej, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może Pani/Pan skontaktować się w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób:
a.	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl
b.	pisemnie na adres siedziby Administratora
c.	telefonicznie: 33 497 17 21.
3. Przetwarzanie danych odbywa się w związku ze złożeniem przez Panią/Pana wniosku  o ustalenie numeru porządkowego w trybie ustawy  z dnia 17 maja 1989 r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (j.t. Dz. U. z 2019 r. poz. 725 ze zm.) oraz rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 9 stycznia 2012 r. w sprawie ewidencji miejscowości, ulic i adresów (Dz. U. z 2012 r., poz. 125).
4. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane jedynie dla spełnienia celu, o którym mowa w pkt. 3. i zostaną usunięte po zakończeniu okresu archiwizacji dokumentów, w których zostały zawarte. Okres przechowywania danych osobowych wynika z rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych lub przepisów szczególnych.
5. Pani/Pana dane nie będą przekazywane innym odbiorcom.
6. . Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do
a.	dostępu do swoich danych osobowych,
b.	sprostowania swoich danych osobowych,
c.	usunięcia swoich danych osobowych,
d.	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
e.	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
f.	do cofnięcia zgody na dalsze przetwarzanie danych osobowych,
g.	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 
Skorzystanie z praw zawartych w ppkt: c,d,e,f może uniemożliwić prawidłowe procedowanie w niniejszej sprawie i wywołać skutki wynikające wprost z przepisów prawa.                                                                                                                                                                                                                                                                      .
7. Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.