DRUK A *
WNIOSEK
            Bielsko-Biała, dnia				r.
						
  imię i nazwisko lub nazwa właściciela			
							PREZYDENT  MIASTA
							BIELSKA-BIAŁEJ
 adres właściciela
Nr dowodu osobistego 				
Nr telefonu 					
											
              nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia ***
Współwłaściciel (jeżeli występuje): 
					 adres 								
					/				/				
    nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia *** 		  nr dowodu osobistego                                      nr telefonu 

Wnoszę o:
- rejestrację – czasową rejestrację w celu 								
- wyrejestrowanie **** następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie: 								
2. marka, typ, model: 										
3. rok produkcji: 			
4. barwa nadwozia: 				 rodzaj paliwa: 					
5. numer VIN/podwozia/ramy																		

6. dotychczasowy numer rejestracyjny: 					
7. numer karty pojazdu: 							
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1) 													
2) 													
3) 													
4) 													
5) 													
6) 													
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych 
o następującym wyróżniku pojazdu: 				*****
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym

........................................................
   (podpis właściciela pojazdu)
____________________________________
*	Wypełnia właściciel pojazdu 
**	Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
***	Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL
****	Niepotrzebne skreślić  
*****	Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych