Bielsko-Biała, dnia ...................................
	
/imię i nazwisko/

	
/adres zamieszkania/

/telefon/
 URZĄD MIEJSKI 
	WYDZIAŁ MIENIA GMINNEGO
	I ROLNICTWA
	PLAC RATUSZOWY 5
	BIELSKO-BIAŁA

WNIOSEK
O ODDANIE DZIAŁKI W UŻYTKOWANIE WIECZYSTE

Na podstawie przepisu art. 209a ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami zwracam się z prośbą o oddanie działki nr .................... obręb ................................................... w użytkowanie wieczyste w celu utworzenia działki budowlanej niezbędnej do prawidłowego funkcjonowania budynku położonego przy 
ul. ............................................... posadowionego na działce nr ................... obręb ....................................................... obj. Kw. ....................................................................................

	
/podpis wnioskodawcy/