Bielsko-Biała, ____ . ____ . ________r.

Urząd Miejski w Bielsku - Białej
Wydział Ochrony Środowiska i Energii
pl. Ratuszowy 6

WNIOSEK

Wnoszę o wydanie/wymianę* karty wędkarskiej/duplikatu karty wędkarskiej*.

nazwisko ........................................................................................................................

imiona ............................................................................................................................

data urodzenia	____ . ____ . ________ r.

.miejsce urodzenia..........................................................................................................
 
miejsce zamieszkania ....................................................................................................

........................................................................................................................................

telefon ...............................................................................

nr ewidencyjny PESEL	__ __ - __ __ - __ __ - __ __ - ___ ___ ___

uzasadnienie wniosku: (należy wypełnić w przypadku wniosku o wymianę karty wędkarskiej lub wydanie duplikatu)

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679   z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) informujemy, że:
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta
Bielska – Białej z siedzibą w Bielsku-Białej, plac Ratuszowy 1.
2.	Z inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej można skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych
w następujący sposób:
a.	pod adresem poczty elektronicznej: iod@um.bielsko.pl
b.	telefonicznie: 33 4971721
c.	pisemnie na adres administratora.

* nie właściwe skreślić
verte

3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu wydania karty wędkarskiej.
4.	Pani/Pana dane osobowe w ramach przeprowadzenia postępowania administracyjnego, o którym mowa w pkt. 3 mogą być udostępniane innym organom administracji.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu o którym mowa w pkt.3. Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie
w celach archiwalnych, przez okres, który zostanie wyznaczony przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej
6.	W okresie, o którym mowa w pkt.3 posiada Pani/Pan prawo do:
a.	dostępu do udostępnionych danych osobowych
b.	sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych
c.	przenoszenia danych
d.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych
e.	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych
z siedzibą w Warszawie, ul. Stawki 2.
7.	Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem prawnym do realizacji celu,
o którym mowa w pkt. 3.
8.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
9.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały decyzji zautomatyzowanego przetwarzania, w tym profilowania.

................................................... 
        podpis wnioskodawcy

załączniki: 
•	zaświadczenie o zdanym egzaminie lub protokół z egzaminu na kartę wędkarską
•	1 zdjęcie legitymacyjne; (na odwrocie zdjęcia: imię, nazwisko, adres zamieszkania, podpis)
•	aktualna karta wędkarska – w przypadku wniosku o wymianę karty wędkarskiej

opłata za kartę wędkarską: 10,00 zł 
§ 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 12 listopada 2001r.
w sprawie połowu ryb oraz warunków chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie.

Kartę wędkarską nr SL-BBA- _____________ wystawiono dnia  ___ . ___ . _____ r. 

Kartę wędkarską odebrałam/odebrałem dnia ____ . ____ . ________ r.  

........................................
              podpis