Bielsko-Biała, dnia ………………..
…….……………………………
………………………………….
………………………………….					
(Imię i Nazwisko/nazwa firmy)

…………………………………………………..

…………………………………………………..
(adres siedziby)

NIP: ……………………………………………

REGON: ………………………………………

NR KRS: ……………………………………...

Adres e-mail: …………………………………

Telefon: ………………………………………

Urząd Miejski w Bielsku-Białej
Wydział Nieruchomości
Plac Ratuszowy 5
43-300 Bielsko-Biała

Wniosek o wyrażenie zgody na czasowe zajęcie terenu w związku z budową nowego/ remontem/modernizacją/wymianą/przebudową istniejącego urządzenia infrastruktury technicznej

Wnoszę o wyrażenie zgody na udostępnienie nieruchomości położonej przy 
ul. ………………………...., numer działki, ………………, obręb…………………., 
w celu: …………………………….………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….,
o następujących parametrach: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przewidywany termin realizacji inwestycji: …………………………………………….....

                                                                                ................................................
                                                                                 podpis wnioskodawcy
Określenie rodzaju inwestycji wraz z podaniem parametrów technicznych umożliwiających naliczenie opłat zgodnie z Zarządzeniem Prezydenta Miasta Bielska-Białej nr ON.0050.134.2015.MGR 
z dnia 10 lutego 2015r. w sprawie stawek opłaty za czasowe ograniczenie możliwości korzystania z nieruchomości w związku z umieszczeniem nowego urządzenia infrastruktury technicznej na nieruchomościach stanowiących własność Gminy Bielsko-Biała.
- dla kanalizacji: średnica wewnętrzna i długość przewodu oraz ilość studni,
- dla wodociągów: średnica wewnętrzna i długość przewodu oraz powierzchnia rzutu poziomego ewentualnych komór wodociągowych,
- dla ciepłociągów: długość przewodu oraz powierzchnia rzutu poziomego ewentualnych komór ciepłowniczych,
- przewody/linie elektroenergetyczne: napięcie i długość przewodu/linii oraz ilość szafek/studzienek ponadto dla sieci napowietrznej ilość podpór poszczególnych słupów, a dla linii powyżej 20kV powierzchnię rzutu poziomego słupa wraz z poprzecznikami,
- gazociągi: ciśnienie nominalne i długość przewodu oraz powierzchnię strefy kontrolnej ponadto powierzchnię ewentualnych układów zaworów, stacji redukcyjno-pomiarowych,
- kanalizacja teletechniczna/światłowody w tym Internet i TV: długość przewodu i ilość szafek/studzienek/ słupków kablowych,
- linia napowietrzna teletechniczna/światłowodowa: długość linii oraz ilość podpór poszczególnych słupów.
Wszystkie dane należy wyszczególnić odpowiednio dla każdej działki planowanej do zajęcia.

Załączniki:

- 2 kopie mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem projektowanych sieci/przyłączy wraz 
z wyrysowanym pasem technologicznym niezbędnym do obsługi sieci/przyłącza,
- 2 kopie mapy sytuacyjnej z zaznaczonym przebiegiem projektowanych sieci/przyłączy wraz 
z wyrysowanym pasem technologicznym niezbędnym do obsługi sieci/przyłącza,
- opinia Miejskiego Zarządu Dróg w Bielsku-Białej, w przypadku inwestycji zlokalizowanej 
w bezpośrednim sąsiedztwie z pasem drogowym,
- zgody na wejście w teren wyrażone przez użytkowników nieruchomości, o ile nieruchomość  zadysponowana jest na rzecz osób trzecich,
- pełnomocnictwo do reprezentowania wnioskodawcy jeżeli wnioskodawca jest reprezentowany przez inną osobę wraz z potwierdzeniem uiszczenia niezbędnej w tym zakresie opłaty skarbowej – zgodnie z Ustawą o opłacie skarbowej z dn. 16.11.2006r. (tj. Dz. U. 2012, poz. 1282 z późn. zm.),
- oświadczenie inwestora (wzór w załączeniu).

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych 

W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w Urzędzie Miejskim w Bielsku-Białej, informujemy na podstawie art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., Nr 119, s. 1), zwane dalej w skrócie „ RODO”: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Bielsko-Biała, z siedzibą 43-300 Bielsko-Biała, Plac Ratuszowy 1.
2.	Z Inspektorem Ochrony Danych, może się Pani/Pan skontaktować w sprawach związanych z ochroną danych osobowych, w następujący sposób: 
o	pod adresem poczty elektronicznej: j.wnuczek@um.bielsko.pl,
o	pisemnie na adres siedziby Administratora,
o	telefonicznie: 33-4971721.3.
3.	Przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się w związku z realizacją zadania Miasta Bielsko-Biała, określonego przepisami prawa, którego dotyczy niniejsza karta usługi.
4.	Dane nie będą przekazywane innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów uprawnionych do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa.
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego Pani/Pana dane zostały zebrane, mogą one być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, przez okres, który wyznaczony zostanie przede wszystkim na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, chyba że przepisy szczególne stanowią inaczej.
6.	Na zasadach określonych przepisami RODO, posiada Pani/Pan prawo do: 
o	dostępu do treści swoich danych osobowych,
o	sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych,
o	usunięcia swoich danych osobowych,
o	ograniczenia przetwarzania swoich danych osobowych,
o	przenoszenia swoich danych osobowych,
o	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych,
o	do cofnięcia zgody,
o	wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
7.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.