Bielsko-Biała, dnia ................................

.............................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora
………………………………………..…...............…
adres i nr telefonu
..............................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika 
................................................................................
adres i nr telefonu

Urząd Miejski w Bielsku-Białej		
Wydział Ochrony Środowiska		
pl. Ratuszowy 6				
43-300 Bielsko-Biała			

W N I O S E K
O PRZYJĘCIE INNEJ DOKUMENTACJI GEOLOGICZNEJ

(innej niż określone w pkt 1 – 3 art.88 ust.2 ustawy - Prawo geologiczne i górnicze)

Zgodnie z art. 93 ust. 8  ustawy z dnia 9 czerwca 2011r. Prawo geologiczne i górnicze wnioskuję o przyjęcie dokumentacji:

…....................................................................................................................................
		          			(tytuł dokumentacji)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

w załączeniu: 
1.	dokumentacja w 3 egzemplarzach w postaci papierowej oraz w postaci elektronicznej na 3 informatycznych nośnikach danych, opracowana przez uprawnionego geologa
2.	w wypadku występowania przez pełnomocnika:
a.   oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa,
b.   dowód uiszczenia opłaty skarbowej od złożonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury oraz jego odpisu, wypisu lub kopii dla osoby załatwiającej sprawę (w wysokości 17 zł) 

							..................................................................
czytelny podpis wnioskodawcy