……………………, dnia ………………
								    miejscowość
……………………............…..
                              Imię i nazwisko 
…………………............……..
                                  
…………………............……..
                                  adres
…………………............……..
                                  telefon
		Minister 
		Infrastruktury i Budownictwa
		ul. Chałubińskiego 4/6
		00-928 Warszawa

Wniosek
w sprawie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo 
od przepisów techniczno-budowlanych
Na podstawie art. 9 ust. 3 w związku z art. 82 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. 
Prawo budowlane (Dz. U. z 2016 r. poz. 290, z późn. zm.) oraz art. 92 ust. 1 pkt 2 ustawy 
z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 595 i 645)*) 
zwracam się o wydanie upoważnienia do udzielenia zgody na odstępstwo od przepisów
…………………............…...………………….......... rozporządzenia Ministra Infrastruktury
	paragraf ... ust. ... pkt ...
z dnia 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie (Dz. U. z 2002 r. Nr 75, poz. 690, z późn. zm.)

Dane inwestycji:
•	nr ew. działki budowlanej.....…...………..........….......
•	ulica .....…...…..........….............…........…...…..…
•	miejscowość .......………..........…...........................
•	gmina .....…...…....................................................
•	inwestor .....…...…….............................................
•	szczegółowy opis zakresu odstępstwa ..........….....................…...………..........…......
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
1.	Charakterystyka obiektu
•	opis istniejącego stanu zagospodarowania działki objętej wnioskiem o odstępstwo 
oraz nieruchomości sąsiednich

…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
…………………............…...…………………............…...………..........….............….
•	rodzaj zabudowy wg przeznaczenia w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
•	opis zamierzenia inwestycyjnego i jego wpływu na środowisko lub nieruchomości sąsiednie
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
2.	Szczegółowe uzasadnienie konieczności wprowadzenia odstępstwa 
•	obiektywne przesłanki przemawiające za wprowadzeniem odstępstwa od przepisów techniczno-budowlanych, w tym podanie argumentów przemawiających za uznaniem przypadku za szczególnie uzasadniony oraz przyczyn braku możliwości zastosowania się 
do obowiązujących przepisów techniczno-budowlanych

…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
3.	Propozycje rozwiązań zamiennych (rozwiązania zastępcze rekompensujące skutki wprowadzenia odstępstwa) 

…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..

4.	Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków w odniesieniu do obiektów budowlanych wpisanych do rejestru zabytków oraz innych obiektów budowlanych usytuowanych na obszarach objętych ochroną konserwatorską (wydana na podstawie 
art. 9 ustawy – Prawo budowlane)
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
5.	Pozytywna opinia innych zainteresowanych organów lub w zależności od potrzeb inne opinie 
i analizy

…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..
…………………............…...…………………............…...………..........….............…..

……………………............…..
           							          podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika
                                                                                                                             
Załączniki:
1.	Projekt zagospodarowania działki / terenu **)
2.	Projekty zagospodarowania nieruchomości sąsiednich **)
3.	Pozytywna opinia wojewódzkiego konserwatora zabytków **)
4.	Pozytywne opinie innych zainteresowanych organów **)
5.	…………………............…...…………………......
6.	…………………............…...…………………......
7.	…………………............…...…………………......
8.	…………………............…...…………………......
9.	…………………............…...…………………......
10.	…………………............…...…………………......