GK.6630.______.2019._______
..........................................................
           wnioskodawca (inwestor lub projektant)
..........................................................
..........................................................                                          Bielsko-Biała, dnia.............................
..........................................................
                                         (adres)
..........................................................
               dane kontaktowe (nr telefonu, e-mail **)
NIP:....................................................
                                                                                       PREZYDENT MIASTA BIELSKA-BIAŁEJ
                                                                           		                 Wydział Geodezji i Kartografii
                                                                                    		             plac Ratuszowy 6, 43–300 Bielsko–Biała

WNIOSEK 

Zgodnie z art. 28b ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne (j.t. Dz.U. z 2017r. 
poz. 2101 ze zm.) wnoszę o koordynację usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu
i w załączeniu przedkładam propozycję usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu. 

Rodzaj sieci:................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Przyłącze (na podstawie art. 28b ust.7 ww. ustawy): .................................................................................................
Inwestycja zlokalizowana jest w Bielsku-Białej przy ul.  ..........................................................................................
Działki objęte projektowaną inwestycją/obręb ewid.: ...............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................                                                                                

Załączniki  (art. 28b ust.3 ustawy z dnia 17 maja 1989r. Prawo geodezyjne i kartograficzne ):

1.	2 egz. propozycji usytuowania projektowanych sieci uzbrojenia terenu, przedstawione na planie sytuacyjnym sporządzonym na kopii aktualnej mapy zasadniczej lub kopii aktualnej mapy do celów projektowych poświadczonej 
za zgodność z oryginałem przez projektanta

Załączniki nieobligatoryjne:
2.	warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejącej sieci,
3.	oryginał mapy opisanej w pkt. 1 - (do wglądu),
4.	orientację położenia projektowanych sieci uzbrojenia terenu w stosunku do sąsiednich terenów i stron świata,
5.	oryginał upoważnienia wraz z opłatą - w przypadku ustalenia pełnomocnika,
6.	wykaz współrzędnych punktów charakterystycznych wraz ze szkicem lub plik z projektem w formacie DXF (v. 2004 lub niższa),
7.	inne.........................................................................................................................................................................................................

Forma płatności *:  
□	gotówka        
□	przelew - proszę o przesłanie dokumentu obliczenia opłaty na w/w adres e-mail.

* Zgodnie z art. 40b ust. 1 pkt. 6 oraz art. 40d ust. 3 ustawy Prawo geodezyjne i kartograficzne opłatę za koordynację sieci należy wnieść przed naradą koordynacyjną.
□	 Wyrażam zgodę na doręczanie pism w postępowaniu za pomocą środków komunikacji elektronicznej  
na w/w adres e-mail (ustawa z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (j.t. Dz. U. z 2017 r. 
poz. 1219 ze zm.)

Przedłożona dokumentacja projektowa będzie przedmiotem narady koordynacyjnej rozpoczynającej się w dniu .............................................. w siedzibie Urzędu Miejskiego w Bielsku-Białej przy placu Ratuszowym 6 w godz. 7.30 - 15.00 (pok. 416).
Przyjmuję do wiadomości.

..................................................................
                                                                                                                                                       (czytelny podpis wnioskodawcy: inwestora lub projektanta)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

POTWIERDZAM ODBIÓR DOKUMENTACJI:........................................................................................                                                                                                                                                                       
                                                                                                                                                                     (data i podpis)
**- informacje nieobligatoryjne
Kontakt: Koordynacja Sieci Uzbrojenia Terenu, pok. 416 (IV piętro), tel. 0-33 497 15 40