.............................................	Bielsko-Biała, dn.........................
	 imię i nazwisko 
.............................................
.............................................
.............................................
	 adres 

	PREZYDENT MIASTA
	BIELSKA – BIAŁEJ
	WYDZIAŁ URBANISTYKI 
	I ARCHITEKTURY

WNIOSEK
o informację z planu miejscowego zagospodarowania przestrzennego miasta Bielska-Białej.

Wnioskuję o wydanie opinii o przeznaczeniu działki nr .....................................................
................................................................................................................................
obręb.........................................................................................................................
położonej w Bielsku – Białej przy ul. .............................................................................

w celu:
•	 przedłożenia w*) : Biurze Notarialnym, Sądzie, Urzędzie Miejskim, Urzędzie Skarbowym.......................................................................................................................
•	i innym............................................................................................................

Do wniosku należy dołączyć po 2 egz. map geodezyjnych (w tym oryginał do wglądu)     w obowiązujących skalach:
•	mapę zasadniczą 
•	mapę ewidencyjną 

	..........................................		podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić