................................................	Bielsko-Biała, dnia .....................
	(wnioskujący)
................................................
................................................
................................................
	(adres, telefon)

URZĄD MIEJSKI W BIELSKU-BIAŁEJ
WYDZIAŁ URBANISTYKI
I ARCHITEKTURY

	Zgodnie z art. 45 ustawy z dnia 7 lipca 1994r Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U z 2006r Nr 156 Nr 1118 z późn. zm. wnioskuję o zarejestrowanie dziennika budowy* dla inwestycji p.n.: .............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
					/nazwa inwestycji/
......................................................................................................................................................

zlokalizowanej w Bielsku-Białej przy ul. ....................................................................................

dla której wydano pozwolenie na budowę z dnia ........................................................................ 

znak: .............................................................................................................................. 

Decyzja o pozwoleniu na budowę  stała się ostateczna w dniu  ...................................   
                                      
Załączniki:
1.	dziennik budowy formatu A4 z ponumerowanymi stronami, zabezpieczony przed zdekompletowaniem. Strony dziennika budowy przeznaczone do wpisów podwójne – oryginał i kopia
2.	oryginał lub uwierzytelnioną kopię ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę 
3.	upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w imieniu inwestora wraz z opłatą skarbową w wys. 17,00 zł.

 ..............................................................
(podpis Wnioskodawcy)
* dot. również rozbiórki i montażu

Wypełnia organ administracji architektoniczno - budowlanej

Dziennik Budowy Nr..............
z dnia.......................................

................................................................................
 potwierdzenie odbioru dziennika - data i podpis